Blogs

Eenzijdige hallux valgus en statiek

Enige tijd geleden heeft mijn collega Cocky Hoogeveen een blog geschreven over het Mortons neuroom bekeken vanuit de podoposturale therapie. Bij het Mortons neuroom of Mortonse neuralgie komt de voorvoet tijdens de afwikkeling te veel in supinatie. Bij de podoposturale therapie wordt naar de hele houding gekeken om de oorzaak te vinden van het supineren van de voorvoet tijdens de afwikkeling.

Een eenzijdige hallux valgus wordt door de podoposturaal therapeut niet alleen gezien als een voetprobleem, maar ook nu wordt de hele houding beoordeeld bij het onderzoek. Belangrijk is het vinden van de oorzaak van de hallux valgus.

De hallux valgus

Bij een hallux valgus vertoont de grote teen een adductie ten opzichte van de lengteas van de voet en een rotatie om zijn eigen lengteas (valgusstand). Vaak ontstaat er een bunion. Een bunion is een geïrriteerde of ontstoken zwelling aan de basis van de grote teen. De zwelling ontstaat door verdikking van het bot en het onderhuidse weefsel.

De ernst van een hallux valgus

In de richtlijnen database hallux valgus (*1.) staat het volgende:
Uit literatuur is geen eenduidigheid verkregen om de ernst van de hallux valgus in maat en getal uit te drukken. Daarom kan de werkgroep hierin alleen tot een aanbeveling komen aan de hand van expert opinion; er is besloten om de volgende indeling te adviseren. Hierbij is het van belang op te merken dat de indeling in deze categorieën niet absoluut is, en deze indeling bedoeld is als leidraad:

  • milde hallux valgus wordt gedefinieerd door een intermetatarsale hoek (IMA) van minder dan 13° en een hallux valgus hoek (HVA) van minder dan 19°;
  • matige hallux valgus wordt gedefinieerd door een IMA van 14° tot 20° en een HVA van 20° tot 40°;
  • ernstige hallux valgus wordt gedefinieerd door een IMA van >20° en een HVA van >40° (Robinson, 2005).
Het ontstaan van de hallux valgus

Er zijn zowel intrinsieke als extrinsieke factoren gerelateerd aan de ontwikkeling van hallux valgus. Voorbeelden van intrinsieke factoren zijn:

  • familiaire aanleg,
  • overmatige pronatie in de subtalaire en/of midtarsale gewrichten,
  • hypermobiliteit in het eerste tarsometatarsale gewricht (TMT I),
  • artrose in het eerste metatarsophalangeale gewricht (MTP-1),
  • bewegingsbeperkingen in het MTP-1 gewricht,
  • neurologische of reumatische aandoeningen.

 
de belangrijkste extrinsieke factor; het schoeisel

Wanneer een chirurgische ingreep?

Ook hier biedt de richtlijnendatabase uitkomst;
Aanbeveling: Verwijs de patiënt door naar de tweede lijn bij pijn gerelateerd aan de hallux valgus én indien optimale conservatieve behandeling zonder succes doorlopen is;
Overweeg eerdere verwijzing van een hallux valgus:                                                                                       
1. bij het optreden van pijn in het MTP 2;                                                                                                            
2. bij het optreden van pijnklachten elders in het lichaam door een afwijkend looppatroon als gevolg van de hallux valgus.

Verwijs de patiënt niet voor chirurgische behandeling aan de hand van uitsluitend esthetische problematiek.
 

Hallux valgus oorzaak in statiek

In bijna alle literatuur over de hallux valgus wordt echter niet gesproken over de oorzaak van een eenzijdige hallux valgus. Ook de oorzaak van het verschil in ernst van een hallux valgus tussen linker en rechter voet krijgt geen aandacht. Iets waar wij in de praktijk toch regelmatig mee te maken krijgen.
Volgens de podoposturaal therapeut is de oorzaak van de eenzijdige hallux valgus of het verschil in ernst van een hallux valgus tussen linker en rechtervoet, mede en/of grotendeels gelegen in de statiek.

Voorbeeld uit de praktijk

Ik wil dit graag verduidelijken met een voorbeeld uit onze praktijk;
Een 40-jarige vrouw met klachten van een matige (volgens de richtlijnen database) Hallux valgus links die klachten geeft bij het lopen en met name tijdens het hardlopen. Vas= 7
De hallux valgus was zowel links als rechts licht aanwezig maar neemt pas sinds 3 maanden links toe. Uit de anamnese blijkt hier wel sprake te zijn van een genetische component.
Mevrouw draagt platte veterschoenen met genoeg ruimte voor de tenen en heeft nooit hoge hakken of smalle schoenen gedragen.

Bij doorvragen vertelt mevrouw al geruime tijd - 4 à 5 maanden - klachten te hebben van de nek aan de linkerzijde uitstralend naar de linkerschouder. Deze klachten zijn spontaan begonnen en nemen toe in ernst. De klachten treden met name op bij het werken achter de computer - na 30 minuten - waarbij het beeldscherm recht voor mevrouw staat, op ooghoogte. Voor deze klachten is mevrouw al 2 maanden onder behandeling bij de fysiotherapeut, waarbij massage, oefeningen en dry needling wordt gegeven, zonder duidelijke verbetering.

De podoposturaal therapeut kijkt tijdens het onderzoek behalve naar de voetklacht ook naar de houding. Na een uitgebreid voetonderzoek volgt het onderzoek op de podoscoop, waarbij mevrouw van alle kanten wordt beoordeeld, van onder naar boven. Hierna volgen nog de ganganalyse, drukmeetplatform en de schoeninspectie.

Uit onderzoek blijkt dat er een rotatiebeperking is van de cervicale wervelkolom naar links. Het hoofd staat naar rechts geroteerd op de thorax. De linkerschouder staat naar anterior ten opzichte van rechts en ook de linker SIAS staat naar anterior. 
Tijdens de ganganalyse zien we een endorotatie van de linkerknie bij dorsaalflexie in het BSG links.
Op het drukmeetplatform is het algemeen lichaamszwaartepunt naar linksvoor verschoven.

 
Door de voorover kanteling van de linker lichaamshelft ontstaat een endorotatie van de knie tijdens het gaan. Hierdoor zal de calcaneus valgiseren. De voetwortelbeenderen volgen deze beweging waardoor de mediale voetboog zal inzakken en er veel druk op het eerste metatarsale gewricht komt. Door deze druk zal de eerste phalanx adduceren ten opzichte van een as door de voet. Dit heeft een hallux valgus tot gevolg.
Wij zien hier een duidelijke relatie tussen de stand van het lichaam en de hallux valgus.
 

Therapie

Zouden wij ons alleen concentreren op de hallux valgus en niets aan de statiek veranderen dan zal de druk op de eerste straal aanwezig blijven.
Een orthese interdigitaal tussen 1 en 2 heeft als doel ruimte te creëren tussen de tenen en daardoor correctie van de hallux valgus. In het genoemde voorbeeld zorgt dit ervoor dat de tweede straal opzij (naar lateraal) wordt gedrukt, aangezien de hallux aan de mediale zijde van de voet ( ten opzichte van een as door het lichaam) geen ruimte heeft. In sommige gevallen kan dit zelfs een subluxatie  van MTP 2 veroorzaken.

Ook een steunzool waarbij een goede retrocapitieve ondersteuning de druk op de MT-kopjes zal verminderen en daarnaast het geleng van de voet ondersteunt (middenvoetsteun) zal onvoldoende resultaat geven zolang de statiek erboven  en dus de verplaatsing van het algemeen lichaamszwaartepunt gelijk blijft.

De vraag is of een chirurgische interventie op dit moment niet een averechts effect zal hebben. De kans is groot, dat er postoperatief een recidief zal ontstaan van de hallux valgus aangezien de statiek niet is veranderd.

De podoposturaal therapeut probeert bij zijn behandeling dan ook als eerste de houding te corrigeren en in tweede instantie de hallux valgus, indien nodig.
De podoposturaal therapeut doet dit met, onder andere, een retro hoogteverschil tussen links en rechts om de thoracale torsie te verminderen en een valgus element links om de linker SIAS naar dorsaal te verplaatsen.
Na 6 weken vindt de eerste controle plaats. Hierbij wordt wederom de voetklacht beoordeeld en de houding bekeken. De verwachting is dat de houding duidelijk verbeterd is en de hallux valgus een lagere vas score geeft. Als de statiek verbeterd is kan eventueel verder gewerkt worden met correctie van de hallux valgus.  Dit kan bijvoorbeeld met voetoefeningen, een orthese of tape.

Als blijkt dat de pijnklachten aanwezig blijven ondanks deze conservatieve behandelingen is een chirurgische interventie  geïndiceerd. De kans op recidief zal nu door de veranderde statiek niet of nauwelijks te verwachten zijn.
 
Komend najaar start weer de halfjarige deeltijdopleiding podoposturale therapie voor registerpodologen en podotherapeuten. Een mooie aanvulling op je vak als voetspecialist!

 

*1. © 2012-2017 Richtlijnendatabase is een product ondersteund door het Kennisinstituut van Medisch Specialisten
 

Wat fijn dat je jouw bijdrage wilt geven! Om dat te doen dien je eerst in te loggen.

Heb je nog geen profiel? Registreer dan eerst om een nieuw profiel aan te maken.
Functie(s): Marketing-communicatie
Specialisaties: Marketing & Communicatie
Home
Thema's
Werkgroepen
Deelnemers
Nieuws
Blog
Kalender
Forum
Prikbord
Inloggen